Associe-se Ficha de Cadastro

Ficha de Cadastro

CATEGORIA P/ ASSOCIAÇÃO *


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TIPO DE ASSOCIAÇÃO *

  Até 31/03/2017 A partir de 01/04/2017
Fonoaudiologo R$ 360,00 R$ 396,00
Estudantes de Graduação R$ 195,00 R$ 214,50
Estudantes de Pós-Graduação R$ 282,00 R$ 310,00
Pessoa Jurídica Filantrópica R$ 230,00 R$ 266,00
Pessoa Jurídica R$ 520,00 R$ 556,00
Outros Profissionais R$ 360,00 R$ 396,00


DADOS CADASTRAIS

E-mail * (digite apenas 1 email)
Será utilizado para acesso à Área do Associado.
Senha *
Confirme a senha *
Lembrete de senha *
CPF / CNPJ / Passport *
RG / Inscr. Estadual
Nome / Razão Social *
Nome Fantasia (apenas para Pessoa Jurídica)
Responsável p/ contato (apenas para Pessoa Jurídica)
Inscrição municipal (apenas para Pessoa Jurídica)
Data Nasc
Naturalidade
Cons. Prof.
Nº Conselho
Endereço *
Número *
Compl
Bairro
Cidade / Estado *
CEP *
DDD Telefone *
Fax
Celular *
Site
 

GRADUAÇÃO

Curso
Instituição
Conclusão
 

TITULAÇÃO

Especialista Mestre Doutor Pós Doutor
Curso
Instituição
Conclusão

DADOS PROFISSIONAIS

Instituição
Função/Cargo
Endereço
Número
Complemento
Cidade
CEP
DDD - Telefone - Ramal
Fax
E-mail (digite apenas 1 email)
Site
 

ATUAÇÃO PROFISSIONAL

Diagnóstico em Audiologia Adulto
Diagnóstico em Audiologia Infantil
Seleção e Adaptação de Dispositivos Eletrônicos
Re-Habilitação Auditiva Adulto
Re-Habilitação Auditiva Infantil
Processamento Auditivo Adulto
Processamento Auditivo Infantil
Potenciais Auditivos Evocados
Saúde Auditiva Adulto
Saúde Auditiva Infantil
Avaliação/Reabilitação Vestibular
Outro:
  

PREFERÊNCIAS

correspondência:
Endereço Residencial Endereço Profissional
fone contato:
Residencial Profissional Celular
e-mail contato:
Pessoal Profissional
 
Desejo receber correspondência, inclusive por e-mail, de notícias relacionadas à Audiologia.

ATENÇÃO : DESABILITE O BLOQUEADOR DE POPUP DO SEU NAVEGADOR PARA EFETUAR O PAGAMENTO POR CARTÃO DE CRÉDITO ANTES DE CLICAR EM ENVIAR.

FORMA DE PAGAMENTO Nº PARCELAS


 

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